Frage 1:  Wie schlimm ist Schilddrüsenkrebs?

Bei differenziertem Schilddrüsenkrebs (papilläre und follikuläre Karzinome) bestehen in der Regel sehr gute Heilungschancen. Dies gilt aber nur bei konsequenter Therapie und Nachsorge. Zur optimalen Therapie gehören die Operation und nachfolgend das Schlucken einer Kapsel mit radioaktivem Jod zur vollständigen Beseitigung kleinster Schilddrüsenreste, der Fachbegriff hierfür lautet „Radiojodtherapie“. Durch die Kombination beider Behandlungsschritte können Sie diese Erkrankung schnell und sicher hinter sich lassen, teilweise innerhalb von nur zwei Wochen. Nach der erfolgreichen Schilddrüsenkrebstherapie ist ein normales Leben möglich. Es müssen nur noch Schilddrüsenhormone eingenommen werden (Levothyroxin T4). Langzeitbeobachtungen zeigen, dass die Lebenserwartung für den überwiegenden Anteil der Patienten nicht eingeschränkt ist. Leider gilt diese Feststellung nicht für alle Patienten. Unter anderem spielt das Patientenalter eine Rolle: Jüngere Patienten haben statistisch eine bessere Prognose als ältere Patienten. Weitere Kriterien sind die Tumorgröße sowie das Fehlen oder der Nachweis von Metastasen in den Halslymphknoten oder in anderen Organen. Metastasen in den Halslymphknoten können meist durch die operative Entfernung beseitigt werden. Mitunter ist hierfür eine separate Operation notwendig. Selbst bei Metastasen in der Lunge ist eine normale Lebenserwartung möglich: Zeigen solche Lungenherde eine Jodspeicherung, können immerhin 80 Prozent der betroffenen Patienten geheilt werden. Allerdings erhöht sich die Anzahl der erforderlichen Radiojodtherapien, aber der Aufwand lohnt sich.

Frage 2:  Gibt es einen Zusammenhang zwischen Schilddrüsenkrebs und anderen Krebsarten?

Patienten mit einem papillären oder follikulären Schilddrüsenkarzinom sind nicht anfälliger für andere Krebsarten. Auch die Standardtherapie bei Schilddrüsenkrebs (Radiojod-Ablation) ist nicht krebsauslösend. Mit einer solchen schwerwiegenden Nebenwirkung ist nur nach mehrfacher Anwendung hoch-dosierter Radiojodtherapien in seltenen Fällen zu rechnen. Im Falle mehrfacher Radiojodtherapie liegt die Risikosteigerung im Vergleich zur Normalbevölkerung in der Größenordnung von etwa einem Prozent über die gesamte Lebensspanne. Solche Behandlungskonzepte kommen aber nur bei Patienten mit Fernmetastasen zur Anwendung, die ohne eine solche Therapiemaßnahme nicht gerettet werden könnten. Sicherheitshalber sollten alle Patienten mit einem Schilddrüsenkrebs die üblichen, altersbezogenen Vorsorgemaßnahmen wahrnehmen, ein intensiveres Tumor-Screening wird nicht empfohlen.

Frage 3: Wird Schilddrüsenkrebs vererbt und kann radioaktives Jod Auswirkungen auf die Gesundheit der nächsten Generation haben?

Etwa 99 Prozent der differenzierten Schilddrüsenkarzinome sind nicht erblich. Wenn allerdings drei oder mehr Familienmitglieder an einem papillären Schilddrüsenkrebs erkrankt sind, spricht man von einer familiären Häufung. Es gibt aber keinen gesicherten Erbgang und derzeit keinen Gentest zur Kontrolle. Bei dem medullären Schilddrüsenkarzinom sind jedoch etwa 25 Prozent erblich und ein Gentest verschafft Klarheit. Da nach der Diagnose Schilddrüsenkrebs die meisten Patienten mit radioaktivem Jod behandelt werden, ist die Auswirkung der Radioaktivität auf die Gesundheit der nächsten Generation umfangreich untersucht worden. Die beruhigende Nachricht: Selbst nach mehrfacher Anwendung von hochdosierten Radiojodtherapien konnten keine genetischen Defekte an den Nachkommen festgestellt werden. Aber eine konsequente Empfängnisverhütung über einen begrenzten Zeitraum ist Pflicht: Nach einer Radiojodtherapie sollten Frauen einen Abstand von zwölf Monaten bis zum Eintritt einer Schwangerschaft wahren. Trat eine Schwangerschaft bereits sechs bis zwölf Monate nach einer Radiojodtherapie ein, wurden Frühgeburten und Fehlgeburten etwas häufiger beobachtet. Für männliche Patienten gilt: Aufgrund des Entwicklungszyklus einer Samenzelle sollte die Zeugung in den ersten vier Monaten nach einer Radiojodtherapie unterbleiben.

Frage 4:  Wie wird therapiert – brauche ich eine Chemotherapie oder Bestrahlung?

Zunächst wird die befallene Schilddrüse operativ entfernt. Dabei ist die vollständige Schilddrüsenentfernung (Thyreoidektomie) das Standardverfahren. Für kleinere Tumore gilt: Bei fehlendem Verdacht auf das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen ist derzeit unklar, ob eine prophylaktische Lymphknotenentfernung vorteil-haft ist. Im Einzelfall muss daher zwischen dem erkrankungsbedingten Risiko und dem Operationsrisiko (Lähmung des Sprechnervs, Mangel an Nebenschilddrüsenhormon) abgewogen werden. Sollte die nach einer Operation auftretende Lähmung des Sprechnervs dauerhaft sein, kann die Stimmfunktion mit Hilfe der Logopädie (Sprechübungen etc.) deutlich verbessert werden. Der nächste Therapieschritt besteht aus einer nuklearmedizinischen Behandlung: Trotz der operativen Entfernung bleiben aufgrund der komplizierten Lage der Schilddrüse fast immer kleine Gewebereste der Schilddrüse im Hals zurück. Da sich auch hier noch einzelne Krebszellen verbergen können, wird im Anschluss an eine Operation fast immer eine Ablative Radiojodtherapie (Zerstörung der verbliebenen Schilddrüsenzellen durch radioaktives Jod) empfohlen, die von einem Nuklearmediziner durchgeführt wird. Anders als bei anderen Krebsarten wird keine Chemotherapie angesetzt, die das gesamte Immunsystem angreift, sondern mit der ablativen Radiojodtherapie ganz gezielt nur auf das Schilddrü-senrestgewebe und auf mögliche Metastasen eingewirkt. Ein weiterer Therapieschritt besteht aus der Einnahme des Schilddrüsenhormons Levothyroxin in Tablettenform. Hierdurch wird zum einen das fehlende Schilddrüsenhormon ersetzt. Zum anderen sind differenzierte Schilddrüsenkarzinome hormonabhängige Tumore. Durch eine grenzwertig hohe Dosierung der Schild- drüsenhormon-Medikation können Krebszellen sogar am Wachstum gehindert werden.

INFO: Mikrokarzinome

Beinahe 50 Prozent aller papillären Schilddrüsenkarzinome haben einen Durchmesser von bis zu 1 cm und werden „Mikrokarzinome“ genannt, sofern keine weiteren Tumor-nester in der Schilddrüse und keine Metastasen vorliegen. Bei Mikrokarzinomen ist ein verringerter Therapieumfang möglich und die Radiojodtherapie ist keine Pflicht. Mikrokarzinome werden in der Regel zufällig entdeckt: Wurde zunächst eine sehr großvolumige, gutartige Knoten- struma (Kropf) diagnostiziert, kommt es zu einer Schilddrüsenoperation. Bei der Untersuchung des hierbei entnommenen Gewebes, können Mikrokarzinome entdeckt werden.

Frage 5: Wie finde ich die richtigen Ärzte und Kliniken?

Der erste Therapieschritt besteht aus der operativen Behandlung. Der Weg in ein operatives Schilddrüsenzentrum lohnt sich. Die lokalen Operationsrisiken, nämlich die Lähmung des Sprechnervs und der Verlust der Nebenschilddrüsen (mit einer lebenslangen Störung des Kalziumhaushalts) sind stark von der Erfahrung und dem Geschick des Operateurs abhängig. Einen Anhaltspunkt für eine hohe Expertise in der Schilddrüsenchirurgie bietet die Zahl der Schilddrüsenoperationen pro Jahr in einer chirurgischen Abteilung. Angaben zu diesen und anderen Zahlen sind in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser zu finden – diese sind heutzutage Pflicht und meistens im Internet verfügbar. Für eine optimale Weiterbehandlung nach der Operation ist für die meisten Patienten eine direkte Schilddrüsenhormongabe aus medizinischen Gründen möglich und eine rechtzeitige Abstimmung zwischen Chirurg, Nuklearmediziner und Hausarzt hilfreich. Daher kommt an der Schnittstelle zwischen Operation und der erstmaligen nuklearmedizinischen Therapie dem Hausarzt eine wichtige beratende Rolle zu. Zwei Aspekte sind hier zu berücksichtigen:

• Das Zeitfenster zwischen Operation und der Entscheidung über eine Radiojod-Behandlung sollte möglichst weniger als zwei Wochen betragen.
• Die Entscheidung über Verzicht oder Einleiten einer Schilddrüsenhormon Medikation muss getroffen werden. Etliche Kliniken bieten die Radiojod-Ablation unter rekombinantem humanem TSH (rhTSH) an. Dann ist eine direkte Schilddrüsenhormon-Medikation nach der Operation möglich und die zum Teil doch sehr schwerwiegenden Begleiterscheinungen einer Schilddrüsenunterfunktion können vermieden werden.

Die Vorbereitung auf eine Radiojod-Ablation muss stets in Absprache mit der weiterbehandelnden Klinik für Nuklearmedizin erfolgen. Der Einsatz von einem rhTSH ist bei allen Patienten ohne bekannte Metastasen wie z. B. in der Lunge möglich. Gerade für Patienten mit anderen Begleiterkrankungen ist der Einsatz eines rhTSH eine schonende und dennoch effektive Behandlung. Beispielsweise bei Erkrankungen von Herz oder Lunge, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Erkrankungen des Nervensystems oder der Psyche sowie bei einer beidseitigen Lähmung des Sprechnervs muss ein mehrwöchiger Verzicht auf eine Schilddrüsenhormon-Medikation (mit der Konsequenz

einer Schilddrüsenunterfunktion) vermieden werden. Auch medizinisch-organisatorische Umstände wie eine schnelle Therapie innerhalb von zehn bis 14 Tagen sprechen für eine Radiojod-Ablation unter rhTSH. Auch ist durch Vermeiden der Unterfunktion weiterhin das Autofahren bzw. das Ausüben von Tätigkeiten, die hohe Aufmerksamkeit erfordern, möglich. Ferner sind mögliche Wechselwirkungen zwischen Medikamenten und der Schilddrüsenfunktion zu beachten, da eine Unterfunktion die Wirkung einzelner Medikamente verstärkt (z. B. Lithium) oder abschwächt (z. B. Antikoagulantien).

Frage 6: Wie wird die Radiojodtherapie vorbereitet?

Die ablative Radiojodtherapie funktioniert durch die Aufnahme des Radiojods in die verbliebenen Schilddrüsenzellen. Dies geschieht über Jodpumpen in der Zellwand der Schilddrüsenzellen. Die Aktivität dieser Jodpumpen wird über das Hormon TSH (= Thyreoidea-stimulierendes Hormon) gesteuert. Normalerweise wird es in der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) produziert. Im Falle einer Schilddrüsenunterfunktion ist die Produktion des Hormons TSH massiv gesteigert. Über diesen Mechanismus wird in der Unterfunktion möglichst viel radioaktives Jod in die Schilddrüsenreste aufgenommen. Aus diesem Wirkprinzip ergibt sich bei der Radiojodtherapie im Falle der traditionellen Vorbereitung folgende belastende Konsequenz: Dem Patienten wird nach der operativen Entfernung der Schilddrüse die Schild-drüsenhormon-Medikation vorenthalten, und als Folge einer starken Schilddrüsen-unterfunktion steigt der TSH-Spiegel. Der Zeitraum ohne eine Schilddrüsenhormon-Medikation liegt nach einer (nahezu) vollständigen Schilddrüsenentfernung bei zwei bis drei Wochen bzw. – wenn größere Schilddrüsenreste nach der Operation verblieben sind – bei bis zu vier oder fünf Wochen. Eine Schilddrüsenunterfunktion führt unter anderem zu einer verlangsamten Nierenfunktion, Herz-Kreislauf- Beschwerden, gestörtem Immunsystem, Depressionen sowie Gedächtnis- und Konzentrationsminderungen. Das Reaktionsvermögen ist durch die Unterfunktion oft verlangsamt, so dass das Führen eines Kraftfahrzeugs bzw. das Arbeiten mit gefahrvollen Maschinen vorübergehend unterbleiben muss. Damit die Patienten nicht über Wochen unter den zum Teil sehr starken Symptomen des Schilddrüsenhormonentzugs leiden, kann ein rhTSH eingesetzt werden. Der TSH-Spiegel wird durch die Gabe eines  rhTSH kurzfristig schnell erhöht. Die Schilddrüsenhormon-Medikation wird entweder durchgehend eingenommen oder nur kurzzeitig, für wenige Tage, ausgesetzt. Dies besprechen Patienten mit dem behandelnden Nuklearmediziner. Je nach Vorbereitungsart (mit oder ohne rhTSH) sollten Sie vor der Ablation zwei bis drei Wochen lang möglichst wenig Jod durch Lebensmittel zu sich nehmen. Danach können Sie wieder normal essen. Über einen Zeitraum von vier bis acht Wochen vor der Ablation dürfen keine stark jodhaltigen Medikamente (z.B. entsprechende Röntgenkontrastmittel, Desinfektionsmittel, Augentropfen, Jodid- Medikation) oder künstliche Jodzusätze in Multivitamin- und Spurenelementkombinationen verabreicht bzw. eingenommen werden. Sollte vor einer Schilddrüsenoperation ein jodhaltiges Röntgenkontrastmittel in die Vene verabreicht worden sein, muss der Nuklearmediziner dies unbedingt wissen. In Zweifelsfällen kann eine Jodbestimmung im Urin veranlasst werden. 

INFO: Radiojodablation unter rhTSH

Mit der Radiojodablation unter rhTSH vermeidet man die möglichen Begleiterscheinungen der Schilddrüsenunterfunktion. Die Bestrahlung des Körpers wird verringert, da das Jod-131 unter Aufrechterhaltung einer normalen Nierenfunktion unter rhTSH schneller ausgewaschen wird. Über mögliche Nebenwirkungen und die Anwendbarkeit von rhTSH informiert Sie gerne Ihr betreuender Arzt.

Frage 7: Welche Nebenwirkungen gibt es bei der ablativen Radiojodtherapie?

Für die ablative Radiojodtherapie (kurz: Ablation) wird das radioaktive Element Jod-131 (131I) als Kapsel verabreicht. Jod-131 ist ein Beta- und Gamma-Strahler. Beta-Strahlen sind sehr energiereich, kommen aber nicht weit. So können Nuklearmediziner mit relativ hohen Dosen den Krankheitsherd bekämpfen, ohne das umliegende Gewebe in Mitleidenschaft zu ziehen. Nach der Einnahme müssen die Patienten für ein paar Tage in Quarantäne auf der nuklearmedizinischen Station bleiben, um andere Personen vor der radioaktiven Strahlung zu schützen. Dies ist in Deutschland nach der Strahlenschutzverordnung verpflichtend. Akute Nebenwirkungen sind meist Schwellungen im Operationsgebiet infolge der Jodaufnahme in verbliebene Schilddrüsenreste, gelegentlich Schwellungen der Speicheldrüsen sowie Magenbeschwerden. Andere Symptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, eingeschränkte Belastbarkeit oder Stimmungsschwankungen stehen mit einer möglichen Schilddrüsenunterfunktion in Zusammenhang. Die ausgeprägten Symptome der Schilddrüsenunterfunktion treten nach Injektion von rekombinantem humanem TSH (rhTSH) nicht auf. Ob sich später chronische Nebenwirkungen entwickeln, hängt von der Anzahl der Radiojodtherapien und der Höhe der verabreichten Jod-131-Aktivität ab. Im Falle wiederholter Radiojodtherapien kann es zu einer chronischen Entzündung der Speicheldrüsen kommen, der Patient verspürt eine Mundtrockenheit mit Geschmacksveränderung und hat ein erhöhtes Risiko von Karies. Patienten mit einer Mundtrockenheit sollten eine verstärkte Kariesprophylaxe vornehmen lassen. Eine mögliche Trockenheit der Tränendrüsen kann für Kontaktlinsenträger Auswirkungen haben. Bei Männern ohne eine abgeschlossene Familienplanung, bei denen mehrere Radiojodtherapien realistischerweise zu erwarten sind, kann das Einfrieren von Samenzellen eine sinnvolle Maßnahme sein. Denn durch mehrere Radiojod-therapien kann sich die Anzahl der Samenzellen verringern. Der Effekt ist zwar meist vorübergehend, gelegentlich jedoch permanent. Bei Frauen sind die ruhenden Eizellen robuster gegen radioaktives Jod. Allerdings tritt bei Frauen nach mehrfachen Radiojodtherapien die Menopause etwa ein Jahr früher ein.

Frage 8: Welche Rolle spielt die Nebenschilddrüse bei Schilddrüsenkrebs?

Die Nebenschilddrüse besteht aus vier stecknadelkopfgroßen Knötchen, den sogenannten Epithelkörperchen. In der Regel sind diese Epithelkörperchen auf der Rückseite der Schilddrüse angeordnet. Hier werden ganz andere Hormone als in der Schilddrüse produziert. Da sich in den Nebenschilddrüsen keine Schilddrüsenzellen befinden, hat sie nichts mit der Rezidivgefährdung (Gefahr einer erneuten Krebsbildung) zu tun. Ziel bei der Entfernung der Schilddrüse sollte der Erhalt von mindestens zwei, besser sogar aller vier Epithelkörperchen sein – hierfür ist operatives Geschick des Chirurgen nötig. Denn die Nebenschilddrüsen sind für den Kalziumstoffwechsel von großer Bedeutung. Bei einer Unterfunktion der Nebenschilddrüse drohen zum Beispiel Muskelkrämpfe. Diese Unterfunktion kann vorübergehend oder dauerhaft sein. Eine Erholung der Nebenschilddrüsenfunktion ist bis zu einem Jahr nach der Operation möglich. Die Aussichten auf eine Erholung der Nebenschilddrüsenfunktion können durch die Bestimmung des Laborwerts „Parathormon“ vorausgesagt werden. Ausgeprägte Unterfunktionen werden mit Kalzium in Kombination mit Vitamin D3 behandelt.

Frage 9: Wie groß ist das Risiko, an einem erneuten Schilddrüsenkarzinom (Rezidiv) zu erkranken?

Die Prognose bei differenziertem Schilddrüsenkrebs ist hinsichtlich der Überlebenschancen exzellent. Trotzdem darf beim papillären Schilddrüsenkarzinom die Rate an Rezidiven in den Halslymphknoten und am Platz der ehemaligen Schilddrüse nicht unterschätzt werden. Bei fortgeschrittenen Tumoren mit Einwachsen in die Nachbarorgane oder bei Tumoren mit ungünstiger Gewebe-struktur muss mit einer Wiedererkrankungsrate von mehr als 10 Prozent gerechnet werden. Wegen des langsamen Wachstums der zumeist wenig aggressiven Tumore können Rezidive auch Jahrzehnte nach der Erstdiagnose auftreten. Deshalb ist beim Schilddrüsenkrebs die lebenslange Nachsorge besonders wichtig. Die positiven Aspekte für die erneut Betroffenen:

• Wenn die Einschätzung, ob ein Rezidiv vorliegt, noch nicht eindeutig beantwortet werden kann, ist kein Zeitdruck gegeben. Daher kann eine Verlaufskontrolle nach einigen Monaten vorgenommen werden.
• Falls ein Rezidiv im Halsbereich gesichert ist, stehen mit der Operation, der Radiojodtherapie und der externen Strahlentherapie viele Behandlungsoptionen zur Verfügung, die eine Heilung wahrscheinlich machen.

Frage 1:  Wie oft muss ich zu Kontrolluntersuchungen?

Die Nachsorgeuntersuchungen finden in der ersten Zeit nach Abschluss der Primärbehandlung relativ engmaschig statt, etwa alle sechs Monate. Nach fünf Jahren werden die Zeiträume zwischen diesen Kontrolluntersuchungen größer, sie finden ungefähr jährlich statt – vor allem, wenn weder Symptome noch sonstige Anzeichen für ein Wiederauftreten der Erkrankung vorliegen. Die Untersuchungen bestehen aus einer Halssonografie, einer Messung des Thyreoglobulin-Spiegels im Blut (inklusive Messung von Thyreoglobulin-Anti-körpern) und einer Bestimmung der Schilddrüsenfunktionsparameter (TSH, fT3, fT4) und werden entweder durch einen Nuklearmediziner, einen Internisten (Endokrinologe) oder durch den Hausarzt durchgeführt. Die Aussagekraft des Thyreoglobulin-Spiegels ist bei den meisten Patienten so hoch, dass bildgebende Verfahren, bei denen die Betroffenen einer Strahlung ausgesetzt sind, im weiteren Verlauf der Nachsorge nur noch bei messbarem Thyreoglobulin-Spiegel empfohlen werden. Eine weitere Voraussetzung für ein solches schlankes Nachsorgekonzept ist eine unauffällige Jod-131-Ganzkörpers-zintigrafie unter rhTSH, womit der Erfolg aller Therapiemaßnahmen etwa sechs bis zwölf Monate nach der Radiojodtherapie abschließend dokumentiert wird.

Frage 2: Wie funktioniert die Nachsorge über Blutwerte?

Der in der Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms wohl wichtigste Blutwert ist das Tg = Thyreoglobulin, das von Schilddrüsenzellen oder – im Einzelfall – von Schilddrüsen-ähnlichen Krebszellen produziert wird. Solange also normale Schilddrüsenzellen im Körper vorhanden sind, ist die Produktion von Thyreo-globulin ein normaler Vorgang. Thyreoglobulin ist normalerweise das Eiweiß für die Speicherung von Schilddrüsenhormonen innerhalb der Schilddrüse selbst. Erst nach erfolgreicher Ersttherapie des Schilddrüsenkrebses (Operation und Ablation) wird Thyreoglobulin zu einem Tumormarker und der Tg-Wert sollte unter 1 ng/ml liegen bzw. gegen Null gehen. Ansonsten deutet ein messbarer und im Verlauf ansteigender Tg-Spiegel auf aktive Krebszellen hin. Somit ist das Thyreoglobulin ein sehr wichtiger Tumormarker, der leicht zu bestimmen ist. Eine Tg-Messung wird durch eine Laboruntersuchung des entnommenen Blutes vorgenommen. Hier gibt es zwei verschiedene Ansätze mit unterschiedlicher Vorhersagekraft. Am genausten ist die Messung des Tg-Spiegels nachdem man vorher zweimal rhTSH erhalten hat. Die sogenannte stimulierte Tg- Messung erhöht die Empfindlichkeit des Testverfahrens und man kann frühzeitiger Hinweise auf ein Rezidiv erkennen. Die unstimulierte Tg-Bestimmung (ohne rhTSH) wird standardmäßig bei konstanten niedrigen Tg-Werten emp-fohlen. Zusätzlich zu der Tg-Messung sollte immer eine Sonografie (Ultraschalluntersuchung) des Halses durchgeführt werden.

INFO: Als Faustregel gilt

Tg-Spiegel unterhalb der Nachweisgrenze während der Schilddrüsenhormon-Medikation bzw. niedriger als 1 ng/ml unter rhTSH sind beruhigend. Man spricht dann von einem exzellenten Therapieansprechen. Grundsätzlich ist der Verlauf des Tg-Werts über die Jahre aussagekräftiger als ein einzelner Messwert.

Frage 3: Was machen Patienten mit Thyreoglobulin-Antikörpern?

Manche Menschen haben Thyreoglobulin-Antikörper, so dass der Thyreoglobulin- Wert in der Nachsorge nicht zuverlässig bestimmt werden kann. Der Nachweis solcher Thyreoglobulin-Antikörper ist ähnlich wie eine Allergie zu bewerten und steht in keinem Zusammenhang mit der Krebsdiagnose. Eine solche Laborkon-stellation betrifft etwa zehn bis 15 Prozent der Patienten mit Schilddrüsenkrebs. Wenn die Schilddrüse durch Operation und die Radiojod-Ablation vollständig beseitigt worden ist, können Thyreoglobulin-Antikörper nach mehreren Jahren auch völlig verschwinden. Bei Patienten mit Thyreoglobulin-Antikörpern wird ggf. eine wiederholte Jod-Ganzkörperszintigrafie durchgeführt, um die nötige diagnostische Sicherheit in der Nachsorge zu erhalten. Sobald die Thyreoglobulin-Antikörper verschwinden und der Tg-Spiegel nicht messbar erhöht ist, entfällt die Notwendigkeit einer erweiterten Bildgebung.

Frage 4: Wie funktioniert die Nachsorge über eine Jod-131 Ganzkörperszintigrafie?

Etwa sechs bis zwölf Monate nach der Ablation wird der Arzt in der Regel ein Ganzkörperszintigramm erstellen, um ganz sicher zu sein, dass alle Schilddrüsen-zellen und Krebsherde zerstört wurden. Die Ganzkörperszintigrafie (Radiojod- Diagnostik) muss aufgrund rechtlicher Auflagen stationär durchgeführt werden und ähnelt der Ablation. Der Unterschied: Es werden sehr viel geringere Strahlungsaktivitäten eingesetzt. Denn hier soll kein Gewebe zerstört, sondern nur ein Bild erzeugt werden. Mögliche noch bestehende Schilddrüsenrestzellen oder Krebszellen müssen auch hier jodhungrig gemacht werden – durch eine künstlich herbeigeführte Schilddrüsenunterfunktion (Absetzung der Schilddrüsenhormone für vier bis fünf Wochen) oder durch die Gabe von rhTSH. Damit die Patienten nicht über Wochen unter den zum Teil sehr starken Symptomen des Schilddrüsenhormonentzugs leiden, wird bei der Szintigraphie, die als diagnostische Nachsorge-Maßnahme durchgeführt wird, in der Regel rhTSH eingesetzt. Es wird eine kleine Menge Radiojod mittels einer Kapsel verabreicht. Zwei bis drei Tage nach der Einnahme der Kapsel wird mit Hilfe einer Spezialkamera ein Bild (Ganzkörperszintigramm) angefertigt. Finden sich Stellen konzentrierter Strahlung, ist dies ein Zeichen für verbliebene aktive Schilddrüsenzellen oder für Absiedlungen des Schilddrüsenkarzinoms, der behandelnde Arzt wird dann ggf. weitere diagnostische Maßnahmen treffen. Meistens ergibt sich bei der Jod-Ganzkörperszintigrafie ein günstiger Befund. Wenn unter rhTSH bzw. dem Hormonentzug zusätzlich der Tumormarker Thyreoglobulin niedrig bleibt (beispielsweise unter 1 ng/ml), können in der Regel alle weiteren diagnostischen Maßnahmen in der Nachsorge ambulant durchgeführt werden. Damit verringert sich die Belastung vieler Patienten – körperlich wie seelisch – deutlich.

Frage 5: Welche Möglichkeiten der medizinischen und psycho-onkologischen Rehabilitation gibt es?

Bei der Nachsorge geht es nicht nur um medizinische Untersuchungen, sie bein-haltet optimalerweise auch eine intensive Betreuung des Patienten, um die Krankheit zu verarbeiten und Probleme, die möglicherweise im Zusammenhang mit einer Tumorerkrankung auftreten, zu bewältigen. In den meisten Kranken-häusern gibt es einen Sozialdienst, der Unterstützung bietet und auch an entsprechende Institutionen weitervermitteln kann. Auch die Möglichkeit einer psychologischen Beratung ist in vielen Krankenhäusern gegeben. Für manche Patienten ist es darüber hinaus hilfreich, sich Unterstützung bei einer psychosozialen Beratungsstelle oder einer Selbsthilfegruppe zu holen. Der Sozialdienst wird Patienten auf das zuständige Versorgungsamt hinweisen. Dies ist für die Feststellung einer Schwerbehinderung und für die Festlegung des Grades der Behinderung zuständig. Hiermit sind für den Patienten steuerliche Vergünstigungen verbunden. Bei einer Krebsdiagnose wird ein solcher Antrag in der Regel erfolgreich sein. Ob der Patient die Schwerbehinderung zusätzlich seinem Arbeitgeber mitteilen sollte, wird man nur individuell unter Abwägung aller Umstände entscheiden können. Besonders bei jungen, in der Ausbildung befindlichen Patienten sollte auf mögliche langfristige Nachteile von „Vergünstigungen“ für Schwerbehinderte hingewiesen werden, beispielsweise Schwierigkeiten, eine neue oder andere Arbeitsstelle zu finden. Bei unkompliziertem Verlauf wird die Feststellung einer Schwerbehinderung auf Zeit festgesetzt, meist sind es fünf Jahre. Andere Möglichkeiten sind Rehabilitationen oder Kuren. Diesbezüglich ist die Krankenversicherung ein guter Ansprechpartner. Solche stationären Maßnahmen dauern drei bis vier Wochen und können wiederholt in Anspruch genommen werden. Bei der Terminfindung wird auf Patienten mit schulpflichtigen Kindern Rücksicht genommen. Aus medizinischer Sicht sind Rehabilitationsmaßnahmen insbesondere bei vollständiger oder partieller Stimmbandlähmung, bei Bewegungseinschränkungen nach Halslymphknotenoperation oder bei psychosozialen Problemen sinnvoll. Allerdings sollte bei psychischen Problemen bedacht wer- den, dass die Heilungsaussichten bei Schilddrüsenkrebs wesentlich günstiger sind als bei anderen Krebsdiagnosen, dass aber während der stationären Rehabilitationsmaßnahme alle Krebspatienten mit den unterschiedlichsten Heilungs-prognosen ein gemeinsames Angebot erhalten.

Frage 1: Was ist die Ursache von Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Schilddrüsen-hormontherapie?

Nach der Ersttherapie bei Schilddrüsenkrebs (operative Entfernung und ablative Radiojodtherapie) wird eine Schilddrüsenhormon-Medikation nötig. Dabei werden die Schilddrüsenhormone geringfügig höher dosiert als es dem ursprünglichen Bedarf des Körpers entspricht. Dies registriert die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) und schüttet weniger TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) aus. Das Wachstum von Krebszellen, die der Schilddrüse ähnlich sind, wird gebremst. Dieses Prinzip wird Suppressionstherapie genannt und stellt eine Hormonbehandlung des Schilddrüsenkrebses dar. Meistens gewöhnt sich der Patient innerhalb von zwei bis drei Wochen an diese neue Einstellung der Hormone. Bei einigen Patienten sind damit aber Nebenwirkungen wie Unruhe, Reizbarkeit, Schlaf-störungen, Schwitzen, beschleunigter Herzschlag, Osteoporose oder Diarrhoe (häufige Darmentleerung) verbunden. Die Dauer einer solchen Suppressionstherapie orientiert sich heutzutage am individuellen Risikoprofil (Tumorgröße, Lymphknotenbefall, vorhandene Metastasen). Zeigen die Radiojod-Diagnostik und der Thyreoglobulin-Spiegel unter einer Stimulation mit rekombinantem humanem TSH etwa sechs bis zwölf Monate nach der Ablation keine Krankheitsaktivität, so ist bei Patienten mit ursprünglich kleineren Tumoren ohne Metastasen die suppressive Einstellung der Schilddrüsenfunktion nicht länger erforderlich. Die Schilddrüsenhormon-Medikation wird dann ähnlich dosiert wie bei Patienten, die wegen einer gutartigen Schilddrüsenerkrankung operiert worden sind. Hinsichtlich des TSH-Spiegels gilt ein Zielbereich zwischen 0,3–1,0 mU/l, maximal bis 2,0 mU/l. Für Patienten mit hohem Risikoprofil oder mit einem messbaren Thyreoglobulin-Spiegel wird eine suppressive Einstellung der Schilddrüsenfunktion für etwa 5 Jahre angestrebt. Der Nutzen einer solchen Einstellung ist durch Studien abgesichert. Im Falle von Nebenwirkungen ist selbstverständlich individuell abzuwägen. Die suppressive Einstellung der Schilddrüsenfunktion führt zu einer Minderung der Knochendichte (Osteoporose) um etwa drei bis fünf Prozent. Dies bedeutet aber noch keine erhöhte Gefahr für Knochenbrüche. Zur Prophylaxe kann als Basismaßnahme die Gabe von Vitamin D3 in Kombination mit Kalzium oder kalziumreichen Mineralwässern erfolgen. Wichtig ist die körperliche Aktivität bzw. der Sport. Wird auf eine normale Dosierung des Schilddrüsenhormons umgestellt, normalisiert sich die Knochendichte.

Frage 2: Ist die Leistungsfähigkeit trotz Entfernung der Schilddrüse gegeben?

Nach der Entfernung der Schilddrüse wird eine lebenslange Hormoneinnahme nötig. Das Gute: Ist der Patient optimal mit Hormonen eingestellt, erlangt er seine volle Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit zurück. Ein normales Leben ist möglich. Es besteht volle Arbeitsfähigkeit. Zu einer Rente – auch einer Rente auf Zeit – sollte nur dann geraten werden, wenn die Auswirkungen der Operation so erheblich sind, dass eine Tätigkeit in dem ausgeübten Beruf nicht mehr möglich ist oder eine die Leistungsfähigkeit beeinflussende Metastasierung vorliegt.

Frage 3: Nehme ich durch die Schilddrüsen- Tabletten an Gewicht zu?

Die suppressive Einstellung der Schilddrüsenfunktion mit einer etwas höheren Dosierung des Schilddrüsenhormons steigert eher die Verbrennung von Kalorien im Körper (Grundumsatz), andererseits erhöht eine Schilddrüsenhormon- Medikation den Appetit. In der Regel gleichen sich diese Effekte aus und es kommt weder zu einem Gewichtsverlust noch zu einer Gewichtszunahme.

Frage 4: Was ist bei der Ernährung zu beachten?

Der gewohnten Ernährung steht nichts im Wege, es gibt aber zwei Besonderheiten: Ist eine Radiojod-Diagnostik oder eine Radiojodtherapie geplant, sollte über einen Zeitraum von zwei bis drei Wochen vor dieser Maßnahme auf eine jodarme Ernährung geachtet werden, das heißt Verzicht auf Seefisch, Meeresprodukte und insbesondere Verzicht auf mögliche Jodzusätze in Multivitaminpräparaten oder Nahrungsergänzungsmitteln. Ist nach der Operation die Nebenwirkung einer Unterversorgung mit dem Neben-schilddrüsenhormon eingetreten, so ist bei einem starken Hormonmangel eine medikamentöse Behandlung notwendig (meist eine Kombination aus Kalzium und Vitamin D). Bei leichter Ausprägung der Nebenschilddrüsenunterfunktion können stark kalziumhaltige Mineralwässer guten Dienst leisten. Der Kalzium-gehalt kann bei bis zu 600 mg pro Liter liegen. Molkereiprodukte (Käse, Quark) haben den Nachteil einer relativ hohen Kalorienzufuhr. Kalziumbrausetabletten können zu Magenbeschwerden führen, eine kompakte Kalziumtablette kann besser verträglich sein.

Frage 5: Was muss ich im Falle einer Schwangerschaft beachten?

Während einer Schwangerschaft verkürzen sich die Kontrollintervalle auf etwa sechs Wochen. Im Verlauf der Schwangerschaft erhöht sich der Hormonbedarf um durchschnittlich etwa 50 μg Levothyroxin, meistens steigt der Hormonbedarf schon im ersten Schwangerschaftsdrittel. Die Dosissteigerung der Schilddrüsenhormon-Medikation wird am individuellen TSH-Spiegel ausgerichtet. Zudem erfolgt eine Jodidzufuhr etwa ab der achten bis zehnten Schwangerschaftswoche. Dann nämlich entwickelt der Embryo eine Schilddrüse und ist auf den Baustein Jod angewiesen. Üblicherweise werden um 150 μg Jodid pro Tag gegeben. Es ist mit der Schwangeren zu besprechen, dass die Jodidzufuhr nur über ein Medikament erfolgt. Denn ein Zuviel an Jod hat für den Ungeborenen nachteiligen Effekt.