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Patientenfall 1 Patientenfall 2

 

Ein bewegtes Jahr im Leben von Herrn Gutleb – Testen Sie Ihr Wissen

Die Thromboseprophylaxe ist speziell bei orthopädischen Patienten durch viele Studien etabliert. Bei Hüft- und Kniegelenksersatzoperationen haben sich in den letzten Jahren orale Antikoagulantien immer mehr etabliert. In sehr vielen Indikationen, wie auch in der hüftgelenksnahen Fraktur, fehlen für orale Substanzen Daten, sodass man seit Jahren auf bewährte Medikamente wie die niedermolekularen Heparine (NMH) zurückgreift.

Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie 2020

Die Ausgangslage

Herr Gutleb ist 80 Jahre alt. Er ist 84 kg schwer, 179 cm gross und seine Anamnese bis auf eine Hypertonie, die seit Jahren mit einem ACE-Hemmer behandelt wird, unauffällig. Früher hat er 20 Jahre geraucht, aber der Nikotinabusus wurde vor 40 Jahren aufgegeben. Er ist fit und leistungsfähig und viel unterwegs.

Kurz nach seinem 80. Geburtstag beginnen gesundheitliche Störungen.

ALT-Text FEHLT

Testen Sie hier Ihr Thrombosewissen!

Episode 1

  • Einige Tage nach einer Bergwanderung verspürt er Schmerzen an der Oberschenkelinnenseite links.
  • Er hatte zuerst den Eindruck, es sei «mechanisch» durch die neue Wanderhose bedingt.
  • Nach 2 Tagen stellt er eine leichte Rötung fest und spürt eine schmerzhafte Verhärtung.
  • Nach einem weiteren Tag eher Zunahme – die Ehefrau befürchtet eine Infektion.
  • Er meldet sich deshalb beim Hausarzt.

Befunde beim Hausarzt

  • 80 Jahre alter Patient in gutem Allgemeinzustand, afebril
  • Linke Oberschenkelinnenseite, etwas dorsal, ungefähr 15 cm unter der Leistenbeuge sichtbare längliche Rötung um 20 cm, bis etwas unter das Knie ziehend, palpatorisch dolent und verhärtet, keine fühlbaren Lymphknoten.
  • In der Leiste keine Lymphknoten.
  • Im Stehen Varikose am Unterschenkel sichtbar, vor allem Innenseite.
  • Abbildung 1 zeigt den Befund am linken Oberschenkel.
Befund am linken Oberschenkel - Sichtbare längliche Rötung um die 20 cm lang Abbildung 1

Frage 1 zum Vorgehen Was würden Sie als nächstes tun?

Bewerten Sie folgende Aussagen:

FALSCH:  Nicht als nächstes, ev. später

FALSCH:  Bringt nichts, da Weichteilprozess, ossär sehr unwahrscheinlich

RICHTIG:  Differentialdiagnostisch steht hier eine phlegmonöse Entzündung oder eine oberflächliche Thrombophlebitis (OTP) im Vordergrund. Die Varikose des Unterschenkels deutet etwas auf OTP hin, zudem sprechen die fehlenden Lymphknotenvergrösserungen in der Leiste gegen eine infektiöse Entzündung. Der Ultraschall kann bereits mit der gewöhnlichen B-Bild Technologie zwischen einer diffusen Weichteilentzündung und einer oberflächlichen Thrombophlebitis, wo der intraluminale Thrombus gut darstellbar ist, unterscheiden. In dieser Situation klar der nächste Untersuchungsschritt (1, 2). Tabelle 1 zeigt die wichtigsten Differentialdiagnosen.


Abbildung 1 Tabelle 1

FALSCH:  Das ist gefährlich. Sowohl eine phlegmonöse Entzündung, als auch eine OTP können gefährliche Folgen haben. Eine weitere Diagnostik ist deshalb zwingend.

  • Der Hausarzt ist mit seiner Ultraschalluntersuchung fast sicher, dass es sich um eine oberflächliche Thrombose handelt.
  • Lokalisation und Ausdehnung sind nicht ganz klar.
  • Deshalb Überweisung an den Angiologen.

Diagnose nun eindeutig

  • Angiologe bestätigt Thrombus.
  • Eindeutig in der V. saphena magna.
  • Da am Unterschenkel eine Varikose zu sehen ist, dürfte es sich um eine Varikophlebitis handeln, die häufigste Form der oberflächlichen Thrombophlebitis.
  • Ganz sicher ist dies nicht, da die Vene im Schall nicht prägnant varikös wirkt.
  • Bei der Thrombophlebitis der nicht-varikösen oberflächlichen Venen ist an Traumata (z.B. Kanülierung), eine paraneoplastische Situation oder an einen M. Bürger zu denken. Für die zwei letzteren fehlen Hinweise, die Traumatisierung von außen bei der Wanderung könnte mitgespielt haben.
  • Abbildung 2a zeigt eine gesunde Vena saphena magna, Abbildung 2b einen Thrombus bei oberflächlicher Thrombophlebitis.
Ultraschall B-Bild einer normalen V. saphena magna im Längsschnitt.

Abbildung 2a: Ultraschall B-Bild einer normalen V. saphena magna im Längsschnitt. Die zwei Pfeile im oberen Bild (oK) markieren das echoarme Gefässlumen. Dieses lässt sich mit etwas Druck auf den Schallkopf vollständig komprimieren, die kleinen Pfeile im unteren Bild markieren die sich nun berührenden Venenwände (mK).

Ultraschall B-Bild eines Thrombus in der V. saphena magna, ebenfalls im Längsschnitt.

Abbildung 2b: Ultraschall B-Bild eines Thrombus in der V. saphena magna, ebenfalls im Längsschnitt. Die feinen Pfeile markieren das proximale Ende des Thrombus, der als echodichteres Gebilde das Lumen bis an die Gefäßwand ausfüllt (dicke kurze Pfeile).

Frage 2 Was muss zur Beantwortung der Frage nach der richtigen Therapie klar sein bzw. noch veranlasst werden?

Bewerten Sie folgende Aussagen:

FALSCH:  Das bringt nichts. D-Dimere sind sehr unspezifisch und können sowohl bei einem entzündlichen Prozess als auch bei einer OTP positiv sein und sind zudem in über 20 % der Fälle von OTP falsch negativ (3).

FALSCH:  Sicher unnötig. Patient in gutem Allgemeinzustand, keine Hinweise für Systemerkrankung, keine Hinweise für Lungenembolie (LE). Zudem: Auch tiefe Venenthrombosen (TVT) werden heute praktisch ausnahmslos ambulant behandelt (4).

RICHTIG:  Im Hinblick auf die mögliche Gabe von Antikoagulantien müssen z.B. bei Heparin die Heparin-induzierte Thrombopenie erfragt werden, bei der Gabe von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) müssen die Co-Medikamente wegen möglicher Interaktionen klar sein.

RICHTIG:  Das sind in der Diagnostik der OTP die zwei wesentlichen Paramater zur Festlegung der Therapie. Reicht die OTP näher als 3 cm an die Mündungsklappe, wird sie wie eine Venenthrombose behandelt. Ist der Thrombus kürzer als 5 cm ist eine antithrombotische Therapie nicht nötig (5, 6, 7).

Frage 3 Bei unserem Patienten ist der Thrombus 8 cm lang und ist etwa 10 cm von der Mündungsklappe entfernt.

Bewerten Sie folgende Aussagen zur Therapie:

FALSCH:  DOAK sind bei OTP noch ungenügend untersucht und werden (noch) nicht empfohlen (8, 9).

RICHTIG:  Der Thrombus ist über 5 cm lang, reicht aber nicht näher als 3 cm ans tiefe Venensystem. Wäre letzteres der Fall, müsste die Behandlung analog einer tiefen Venenthrombose durchgeführt werden (4, 8, 10).

RICHTIG:  In etwas über 20 % der OTPs liegt bei Diagnose bereits eine tiefe Venenthrombose, bei rund 5 % eine Lungenembolie vor. 50 % der Fälle betreffen die V. saphena magna. Die Nähe zur Mündungsklappe (<3cm) und="" eine="" thrombuslänge=""> 5 cm sind die wichtigsten Risikofaktoren für Ausdehnung oder LE (11). Rund 10-14 % entwickeln im Verlauf einer OTP zusätzlich eine tiefe Venenthrombose oder eine LE (12, 13). In bis zu 17 % der Fälle kommt es zu einer Ausdehnung des Thrombus, z.T. ins tiefe System (14).

RICHTIG:  Beide Substanzklassen sind bei OTP untersucht und empfohlen. Die Empfehlungen umfassen Fondaparinux 2,5 mg s.c. (5) oder prophylaktische, halbtherapeutische oder therapeutischer Dosierung von NMH (4, 5, 15, 16).

Oberflächliche Thrombophlebitis – Kommentar

Der Patient wurde 6 Wochen mit 2.5 mg Fondaparinux behandelt und die OTP heilte problemlos ab.
Grundsätzlich sind die Daten für die Behandlung der OTP deutlich weniger robust als jene für die TVT und die LE und erreichen höchstens Evidenzgrad 2B (4). Sicher ist eine Behandlung bei größeren Thromben in den oberflächlichen und supragenualen Hauptstämmen richtig, die Gefahr einer Progression oder der Entwicklung einer TVT oder LE ist erheblich. Fondaparinux 2.5 mg 1x tgl. hat in einer Studie die Progression zur TVT als auch die Ausdehnung des Thrombus gegenüber Placebo signifikant reduziert (5). Verschiedene Studien untersuchten prophylaktische, halb- oder therapeutische Dosen von NMH. Wegen unterschiedlicher Endpunkte und Behandlungsdauer sind die Studien schwierig vergleichbar, insgesamt sind aber alle Dosen von NMH gegenüber Placebo wirksam (15, 16, 17, 18). In den CHEST-Empfehlungen 2012 werden NMH oder Fondaparinux in prophylaktischer Dosis empfohlen, die deutschen Empfehlungen und AGLA bevorzugen Fondaparinux oder NMH in halbtherapeutischer Dosis (4, 8, 19). Angesichts des marginalen Effizienz-Unterschiedes bei grundsätzlich ungenügender Studienlage kann keine Therapiemodalität klar empfohlen werden, die Praktikabilität der kleinen Fondaparinux-Dosis sprechen für die hier getroffene Entscheidung.
Schließlich stellt sich noch die Frage, ob diese OTP bezüglich Malignom abgeklärt werden soll. Bis 80 % der oberflächlichen Venenthrombosen entstehen in varikös veränderten Venen (Varikothrombose) (20). Die OTP bei unserem Patienten kann nicht eindeutig einer varikös veränderten Vene zugeordnet werden. Damit wäre eine paraneoplastische Genese immerhin denkbar. In der Regel treten paraneoplastische Thromboembolien in den späten, metastasierten Phasen eines Malignoms auf. Es gibt aber auch Studien, die vor allem im ersten Jahr nach Diagnose der OTP eine leicht erhöhte Inzidenz von neuen Malignomen feststellten (21). Van Doormaal fand hingegen keinen solchen Zusammenhang (22). Bei „gewöhnlicher“ Venenthrombose liegen zum Zeitpunkt der TVT-Diagnose in 3-15 % der Fälle bislang nicht bekannte Malignome vor (23).
Es ist sicher richtig, grundsätzlich an die Möglichkeit eines Krebsleidens bei einer OTP zu denken. Wenn aber die Befragung und der kursorische Untersuch keinen Hinweis auf eine Grunderkrankung ergeben, ist eine weitere Tumorabklärung nicht indiziert. Bei unserem Patienten war zudem immerhin der Unterschenkel-Teil der V. saphena magna eindeutig varikös verändert und tatsächlich können OTPs auch durch lokale Traumatisierungen entstehen.
Ein Hinweis zur Nomenklatur. Wegen der auffälligen und auch von außen gut sichtbaren Entzündungskomponente der oberflächlichen Thrombophlebitis hat sich deren Name als OTP etabliert. Im angelsächsischen Sprachraum wurde oft der Terminus „Oberflächliche Thrombose“ verwendet (13). Eine Cochrane Review verwendet 2018 wieder konsequent den Begriff „Superficial Thrombophlebitis of the leg“ (24). Die Review von Scovell 2017 ist mit „superficial vein thrombosis“ betitelt (10). Angesicht der klinisch meist eindrücklichen Entzündung in Kombination mit einer Thrombosierung – unabhängig davon, ob die Vene varikös verändert ist oder nicht- und der auch international nicht eindeutig definierten Nomenklatur scheint uns die weitere Verwendung des Begriffs „oberflächliche Thrombophlebitis“ zumindest nicht obsolet.

Episode 2

  • 2 Wochen nach Abschluss der NHM-Behandlung stürzt Hr. Gutleb beim Bergwandern und bricht sich den Schenkelhals auf der rechten Seite.
  • Er wird ins regionale Spital geflogen und dort operiert. Er bekommt bei bereits bestehender Coxarthrose eine Totalprothese.
  • Der Eingriff verläuft gut und komplikationslos und Hr. Gutleb wird bereits am Abend der Operation mobilisiert. Die Hüfte ist grundsätzlich voll belastbar, die Stöcke bekommt der Patient zur Absicherung des Ganges.

Frage 1

Bewerten Sie folgende Aussagen:

FALSCH:  Das Risiko für symptomatische TE-Ereignisse speziell auch bei Eingriffen nach hüftnahen Frakturen ist kumulativ in den ersten 4 Wochen bis 30 % (25, 26). Mit einer Prophylaxe kann die Gesamtzahl der symptomatischen TE auf circa 2-5 % reduziert werden (27).

FALSCH:  Für Hüft-/hüftnahe Frakturen sind nur Vitamin K-Antagonisten, Fondaparinux und NMH gut untersucht und empfohlen (4, 26, 28).

FALSCH:  Die DOAK sind bezüglich TE-Verhinderung minimal besser, bei den Blutungen gleich bis leicht schlechter (29, 30). Unter Dabigatran 150 oder 220 mg vs. Enoxaparin 40 mg traten 9, 6 bzw. 7 % TE-Ereignisse auf, grosse Blutungen in 1,3; 2,0 und 1,6 % der Fälle (31). Für Rivaroxaban 10 mg vs. Enoxaparin 40mg ergaben sich 1,1 vs. 3,7 % TE-Ereignisse, große Blutungen 0,3 vs. 0,1 % (32). Fondaparinux 2.5 mg ist tendenziell etwas wirksamer als Enoxaparin, hat aber mehr Blutungen (27, 33, 34). Zu den verschiedenen DOAK gibt es keine direkten Vergleichsstudien.

RICHTIG:  Eine kürzere Behandlungsdauer führt zu signifikant mehr TE-Ereignissen (35, 36, 37).

RICHTIG:  Da es sich um eine Fraktur handelt, sollte NMH oder Fondaparinux gegeben werden. Enoxaparin kann nach Ermessen des Operateurs bereits bis spätestens 12 Stunden vor dem Eingriff gegeben werden (38, 39).

TE-Prophylaxe nach Schenkelhalsfraktur – Kommentar

Die große Hüftchirurgie, sei es elektiv oder im traumatologischen Setting, hat eine hohes TE -Risiko und der Wert einer TE-Prophylaxe ist gut belegt. Während in der elektiven Prothetik neben NMH und Fondaparinux heutzutage auch die DOAK eine zentrale Rolle spielen, sind bei den Hüftfrakturen die niedermolekularen Heparine oder Fondaparinux immer noch erste Wahl.

Episode 3

  • Der Patient erholte sich vom Eingriff sehr gut.
  • Er war mobil an 2 Stöcken.
  • Retrospektiv meinte er, seit einigen Tagen etwas inappetent zu sein, vielleicht wegen der Schmerzmedikamente.
  • Am 26. post-operativen Tag verspürte er etwas Übelkeit und musste 1x erbrechen.
  • Das Erbrochene war kaffeesatzartig und er meldete sich bei seinem Hausarzt.
  • Der Hausarzt fand in der Durchuntersuchung keine Auffälligkeiten, Kreislauf stabil, Hb 110 g/l.
  • Das NMH wurde gestoppt.
  • Beim Vergleich mit dem früheren Gewicht fiel auf, dass Hr. Gutleb 5 kg verloren hatte.
  • Der Hausarzt organisierte für den nächsten Tag eine Gastroskopie und eine Sonographie des Abdomens.
  • In der Gastrokopie fand sich eine mäßige erosive Gastritis mit Hämatin-Resten im Magen.
  • Die Sonographie des Abdomens zeigte eine rund 2 cm große Raumforderung im Corpus des Pankreas.

Gravierende Diagnose

  • Der Patient bekam einen Protonenpumpen-Blocker und das niedermolekulare Heparin wurde definitiv abgestellt.
  • In den nächsten Tagen erfolgte die Abklärung wegen Verdacht auf Pankreas-Karzinom.
  • Die weitere Bildgebung bestätigte den ungefähr 2 cm großen Tumor, das CA 19-9 war mit 550 U/ml erhöht (Norm <40 U/ml).
  • 2 Wochen später wurde der Patient operiert.
  • Die Links-Resektion mit Splenektomie verlief erfolgreich und es konnte ein Tumor-Stadium T1R1 N1M0 festgelegt werden.
  • Die Situation wurde mit dem Patienten eingehend besprochen und man einigte sich auf eine adjuvante Therapie mit Gemcitabin, beginnend ab der 4. post-operativen Woche, Dauer 6 Monate.

Pankreas-Karzinom – postoperative Phase Frage 1

Bewerten Sie folgende Feststellungen:

FALSCH:  Die Rate von TE-Ereignissen nach großer viszeraler Chirurgie, speziell bei Tumorchirurgie, ist hoch (15 bis 40 %) (40, 41, 42).

FALSCH:  Die Rate der TE-Ereignisse bleibt mindestens bis zur 4. post-operativen Woche hoch, die Prophylaxe soll dementsprechend auch über die Hospitalisation hinaus weitergeführt werden (43, 44).

FALSCH:  DOAK sind in dieser Indikation ungenügend untersucht. Zudem sind sie grundsätzlich in der frühen postoperativen Phase nach viszeralen Operationen wegen der oralen Applikation problematisch. Gut untersucht und von globalen Leitlinien empfohlen sind NMH (4, 44, 45, 46, 47).

RICHTIG:  Intermittierende pneumatische Kompression und etwas weniger medizinische Thrombose-Strümpfe sind wirksam in der TE-Prophylaxe nach viszeralen Operationen (48, 49). Die medikamentöse Prophylaxe mit NMH oder unfraktioniertem Heparin ist wiederum etwas wirksamer als mechanische Maßnahmen allein und tendenziell wirken sie am besten kombiniert (50, 51, 52, 53,54).

FALSCH:  Das Risiko postoperativer Blutungen unter medikamentöser Prophylaxe ist generell etwa um 1 – 2 % erhöht (45). In der Bergqvist-Studie war die Blutungsrate in der Enoxaparin-Gruppe 2 % vs. 0,8 % in der Placebo Gruppe, die Rate von TE-Ereignissen 4,8 vs. 12 %. Die meisten Blutungen sind klinisch nicht bedeutsam (44). Die Nutzen-Risikoanalyse spricht klar für eine großzügige Indikation der medikamentösen TE-Prophylaxe (4, 55, 56).

  • Der postoperative Verlauf war erstaunlich gut. Der Patient war rasch mobil, brauchte wenig Schmerzmittel und die Darmtätigkeit kam wieder in Gang.
  • Vor Spitalaustritt erfolgten noch die ersten Impfungen gegen Meningo-und Pneumokokken.
  • Am 9. post-operativen Tag wurde der Pat in recht gutem AZ nach Hause entlassen.
  • Er applizierte sich nach Instruktion im Spital jeden Tag 40 mg Enoxaparin s.c.
  • Er machte täglich Spaziergänge, fühlte sich wohl und nahm 2 kg an Gewicht zu.
  • 4 Wochen nach der Operation wurde das NMH gestoppt.

TE-Prophylaxe nach großen viszeralen Operationen – Kommentar

Auch in der großen Viszeralchirurgie und hier speziell bei den onkologischen Eingriffen, ist das TE-Risiko hoch. In Zweifelsfällen und bei besonders hoher Blutungsgefahr können die Risiken für TE mit Scores ermittelt und gegen die Blutungsgefahr abgewogen werden (4, 57). Bei einem älteren Patienten mit Pankreas-Malignom ist eine TE-Prophylaxe praktisch immer indiziert. Wichtig ist auch, dass diese über die Hospitalisation hinaus weitergeführt wird, da das Risiko erhöht bleibt. Guidelines empfehlen 4 Wochen medikamentöse Prophylaxe, basierend auf Studiendaten, die die ersten 4 postoperativen Wochen umfassen. Bei Patienten mit aktivem Malignom bleibt allerdings das Risiko auch später deutlich erhöht. Ein „chirurgischer“ Patient wird somit zu einem „ambulanten onkologischen“ Patienten. Bei diesen wird bei mittlerem oder hohem Risiko (Khorana-Score > 2) eine TE-Prophylaxe mit NMH, Rivaroxaban oder Apixaban empfohlen (58, 59).
Diesen Wechsel von verlängerter postoperativer Prophylaxe bei ambulantem Malignom-Patienten muss man im Auge behalten.

Episode 4

  • Nach einem guten Intervall wurde der Patient in der 7. post-operativen Woche leicht kurzatmig.
  • Nach einigen Tagen mit etwas schlechterem Befinden bemerkte er plötzlich eine Schwellung des rechten Beines mit einer etwas verhärteten Wade.
  • Er meldete sich beim Hausarzt.
  • Befunde beim Hausarzt: leicht reduzierter AZ, Wunde verheilt, reizlose Narben, etwas tachypnoisch 24/min. Puls 84, regelmäßig, BD 130/90. Re Bein ab Knie nach distal geschwollen, Wade Umfang + 4 cm, etwas „teigige“ Konsistenz, oberflächliche Venen rechts prominenter als links und Unterschenkel insgesamt leicht livid verfärbt.

Episode 4 Frage 1 zum Verlauf

Bewerten Sie folgende Feststellungen:

RICHTIG:  Die Anamnese ist klassisch mit Dyspnoe und Beinschwellung, die Befunde am Bein entsprechen einem Wells-Score von mindestens 3 Punkten und machen eine TVT hochwahrscheinlich (60).

FALSCH:  Das Risiko bleibt auch über die frühe postoperative Periode hinaus deutlich erhöht. Die kumulative Inzidenz von TE-Ereignissen pro 1000 Patienten im 1. Jahr nach Diagnose ist bei Pankreas-Karzinom 22, im Vergleich dazu bei Brustkrebs 8, die laufende Chemotherapie erhöht das Risiko nochmals um das Doppelte (61). Zusätzlich erhöht wird das postoperative Risiko in den ersten Monaten durch die Splenektomie (62).

FALSCH:  Das Angio-CT ist relativ aufwändig und braucht Kontrastmittel. Da die klinische Verdachtsdiagnose LE bei einer eindeutig festgestellten Thrombose als klar gilt, braucht sie nur eine zusätzliche Bestätigung, wenn eine aktive Therapie nötig wäre (Thrombolyse und/oder interventionelles Verfahren). Auf Grund der stabilen Kreislaufparameter ist aber ein aktives Vorgehen im Moment nicht nötig, die für eine Venenthrombose notwendige Antikoagulation ist gleichzeitig die korrekte (konservative) Behandlung der LE (19, 63).

RICHTIG:  Die Treffsicherheit der Kompressionssonographie oder der Duplex-Sonographie für die Diagnose der TVT ist mit einer Sensitivität und Spezifität von 95 %/98 % sehr hoch und deckt praktisch alle klinischen Situationen ab. Ist die Diagnose der TVT mit US gestellt, kann direkt mit einer Behandlung begonnen werden (4, 64, 65).

RICHTIG:  Der Patient in gutem AZ ist zwar hämodynamisch stabil, aber rein formal sollte er hospitalisiert werden, da er einen Pulmonary Embolism Severity Index (PESI-Score) von 110 Punkten aufweist und damit ein hohes Mortalitätsrisiko von über 10 % in 30 Tagen hat. Für primär ambulante LE-Behandlung qualifizieren nur Patienten mit geringem Risiko (66, 67).

Der Hausarzt weist den Patienten auf die Notfallstation des regionalen Spitales. Die dort durchgeführte Duplex-Sonographie ergab eine 3-Etagen-Thrombose rechts, das proximale Ende des Thrombus befand sich etwa eine Handbreit unter der Leiste. Der Patient wurde hospitalisiert und eine Antikoagulation begonnen. Zudem bekam der Patient einen Kompressionsstrumpf der Klasse II neu angepasst. Eine Echokardiografie ergab einen Normalbefund ohne rechtsventrikuläre Überlastung. Das Troponin T war nicht erhöht. Der Patient fühlte sich sehr gut und wurde auf seinen ausdrücklichen Wunsch nach 2 Tagen entlassen.

Frage 2

Bewerten Sie folgende Feststellungen:

FALSCH:  NMH sind tendenziell besser bei Patienten mit Gastro-Intestinal-Malignomen, da sie weniger Blutungen verursachen. Zudem – wiederum tendenziell, da keine direktvergleichenden Studien vorliegen – hat Rivaroxaban von allen DOAK die höchste Rate an GI-Blutungen (70, 71, 72, 73). Unser Patient hat zudem eine Anamnese mit einer GI-Blutung, deshalb ist NMH die bessere Wahl.

FALSCH:  Wegen anhaltend hohem Risiko bei aktivem Pankreas-Karzinom muss der Patient sicher länger als 3 – 6 Monate antikoaguliert werden (74, 75). Nach 6 Monaten kann allenfalls wegen der einfacheren oralen Gabe auf einen Vitamin-K-Antagonisten gewechselt werden (76). Apixaban scheint bei Krebspatienten gleich wirksam wie NMH bei vergleichbarer Blutungsrate und käme bei einem Wechsel als orales Agens auch in Frage. Allerdings liegt dazu erst eine Non-Inferiority-Studie vor, die die ersten 6 Monate der Antikoagulation untersucht hat (77). Für die Langzeitantikoagulation bei Krebs-Patienten existieren verschiedene Guidelines (78, 79, 80). Bei wenig robuster Datenlage geht es dabei um die individuelle Risiko-Nutzenabschätzung in einem Patientengut, das sowohl bezüglich TE als auch bezüglich Blutungen ein hohes Risiko hat.

RICHTIG:  In der Regel sind auch DOAK eine gute Option, außer bei erhöhter Blutungsgefahr (70, 71, 72). Apixaban hat in einer neuen Studie eine gegenüber NMH vergleichbare Blutungsrate (77).

FALSCH:  Auch NMH können eine HIT verursachen, wenn auch weniger häufig als UFH. Die gefährliche Form, die HIT Typ 2, tritt mit UFH bei ungefähr 2.6 % der (chirurgischen) Patienten, mit NMH bei 0.2 % auf (81).

FALSCH:  Gemcitabin ist ein Antimetabolit, der die DNA-Synthese hemmt. Interaktionen sind praktisch keine bekannt und die Gabe mit einem DOAK (oder NHM) ist per se unbedenklich. Bei beiden Substanzklassen ist Vorsicht geboten, wenn Tumormedikamente zu Nieren- oder Leberfunktionsstörungen führen. Bei den DOAK ist bei allen Tumor-Medikamenten, die Cytochrom P-450 oder p-Glykoprotein induzieren oder hemmen, spezielle Vorsicht geboten. Diese können die Plasma-Spiegel von DOAK durch veränderte Metabolisierung senken oder erhöhen. Die Möglichkeit solcher Interaktionen ist im Einzelfall sorgfältig zu klären und im Zweifel ein NMH als Alternative zu erwägen (82).

Diagnose TVT/LE – Kommentar

Bei der Diagnose von Venenthrombose und LE sind die D-Dimere und die Duplex-Sonographie heute die wichtigsten Zusatzuntersuchungen. Bei grundsätzlich unzuverlässiger Klinik ist der Arzt auf verlässliche Laborparameter oder technische Hilfsmittel angewiesen. Die D-Dimere sind sehr sensitiv und schließen eine TE mit hoher Sicherheit aus - sie sind im Falle eines niedrigen klinischen Verdachtes besonders hilfreich. Anders die Duplex-Sonographie: In der Wells-Gruppe mit hohem Verdacht (>30 %) kann der Thrombus im positiven Fall mit großer Sicherheit nachgewiesen werden. Diese Zwei-Stufen-Strategie, Festlegung der klinischen Wahrscheinlichkeit im ersten und Anwendung der Labor- bzw. technischen Untersuchung im 2. Schritt, ist in Abbildung 3 und 4 dargestellt (60, 68). Elegant der diagnostische Kniff bei vermuteter Lungenembolie: Da in über 50 % der Fälle von Venenthrombose auch eine LE vorliegt (symptomatisch oder bildgebend nachgewiesen) und vice versa, belegt der Nachweis einer Thrombose auch eine, z. B. durch Dyspnoe klinisch vermutete, Lungenembolie. Wenn das Risiko für Komplikationen durch die LE gering ist, wird für die LE keine weitere Diagnostik durchgeführt. Die Behandlung, eine mindestens 3-monatige Antikoagulation, ist für Thrombose und LE die gleiche. Mit einem minimalen technischen und nicht-invasiven Aufwand wird so eine maximale diagnostische Ausbeute erreicht.

ALT-Text FEHLT

Abbildung 3 modifiziert nach 60, 68, 69

ALT-Text FEHLT

Abbildung 4 modifiziert nach 19, 60, 68, 69

Die kurze Hospitalisation wegen des hohen PESI-Scores ist formal korrekt. (67, 83). Dabei kommt der hohe Score, sowohl in der ursprünglichen als auch in der vereinfachten Kalkulation von über 10 % 30-Tages-Mortalität allein schon durch das Alter von 80 Jahren und die bestehende Tumorerkrankung zustande. Die ergänzend durchgeführten Troponin-Bestimmung und Echokardiographie zeigten keine rechtsventrikuläre Dysfunktion. Damit erübrigten sich bezüglich LE weitere Maßnahmen, die über die bereits initiierte Antikoagulation hinausgehen, und die Behandlung konnte ambulant fortgesetzt werden.

Behandlung TVT/LE – Kommentar

Therapeutisch stehen in dieser letzten geschilderten Krankheitsphase die Frage des geeigneten Medikamentes und vor allem die Dauer der Behandlung im Zentrum. Niedermolekulare Heparine sind den Vitamin-K-Antagonisten in der Behandlung der TE bei Krebspatienten überlegen. Auch die DOAK sind nun für diese Indikation empfohlen. Wegen der etwas höheren Blutungsgefahr gastrointestinal, speziell unter Rivaroxaban, ist bei unserem Patienten der Entscheid für Enoxaparin korrekt. Nach 3-6 Monaten muss die Therapie - falls sie bis dahin problemlos war - re-evaluiert werden. Ein Punkt ist die Compliance, die zweimal tägliche subkutane Applikation kann belastend sein. Wenn keine neuen TE-Ereignisse aufgetreten sind, könnte zu diesem Zeitpunkt eine Reduktion der Dosis, z.B. auf 1 x täglich 1.5 mg/kg KG Enoxaparin pro Tag oder eine Umstellung auf einen Vitamin-K-Antagonisten oder – als ganz neue Möglichkeit - Apixaban angedacht werden. Grundsätzlich ist ab dem 6. Monat nach Beginn der aktiven Krebserkrankung die Datenlage ausgedünnt und die Entscheide für Medikament und Dosis müssen individuell gefällt werden. Patienten mit aktiver Krebserkrankung, speziell auch bei Pankreas-Karzinom, haben ein persistierend hohes TE-Risiko, sind aber auch für Blutungen gefährdet. Die ideale verlängerte antithrombotische Therapie nach einer Venenthrombose oder LE ist ein Balanceakt zwischen Wirkung, Verträglichkeit und Einpassung in die medikamentöse Umgebung der fragilen Patienten.
Die fixe Dauer der Antikoagulation von meist 3 Monaten, auch bei Patienten ohne Krebsleiden, ist eigentlich nur noch bei TE mit klar identifiziertem und reversiblem Risiko gegeben. Als Beispiel kann eine 2-Etagen-Thrombose nach einer Unterschenkelfraktur mit Immobilisation bei einem sonst gesunden Patienten ohne weitere anamnestische Hinweise für erhöhte TE-Gefährdung gelten. In allen anderen Fällen wird nach 3 Monaten eine Abschätzung des Risikos für weitere TE-Ereignisse versus Blutungsgefahr gemacht. In den Guidelines finden sich dazu die entsprechenden Checklisten. Dabei sind nebst gut messbaren Kriterien auch die Patientenpräferenz und die Compliance zu berücksichtigen (4, 8, 19).

Epikrise

Herrn Gutleb ging es weiter recht gut. Er war nicht mehr ganz so fit wie vor einem Jahr, aber die Chemotherapie wurde gut toleriert und nach 6 Monaten abgeschlossen. Seine Lebensqualität bezeichnet er als gut. Er wird weiterhin mit einer therapeutischen Dosis Enoxaparin behandelt. Die regelmäßigen Kontrollen ergaben bezüglich des Tumors eine Remission, letztmals 12 Monate nach der Operation.


Abschließender Kommentar

Der in der Vignette geschilderte Fall illustriert die heutigen Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie von venösen TE in vielen Facetten. Der kritische Kliniker wird vielleicht einige Dinge speziell hinterfragen. In der Retrospektive dürfte die OTP ganz am Anfang der Ereignisse wohl doch paraneoplastisch gewesen sein. Bei Fehlen von klinischen Hinweisen für Malignom in der Anamnese und in der Untersuchung ist aber der Verzicht auf weitere Abklärungen wegen der nicht nachgewiesenen Effizienz weiterer Untersuchungsschritte nicht falsch -– auch wenn hier in diesem Einzelbeispiel der einfache Ultraschall tatsächlich vielleicht die Diagnose des Pankreas-Karzinoms schon gezeigt hätte.
Die Absetzung der TE-Prophylaxe 4 Wochen nach einer großen onkologischen Bauchoperation ist ebenfalls zu hinterfragen. Zwar ist die Richtlinie für die Dauer der Prophylaxe nach der Operation korrekt eingehalten. Im Moment des Absetzens der postoperativen Prophylaxe wird der Patient aber zum „Onkologie-Patienten“ mit einer aktiven Krebserkrankung und laufender Chemotherapie. Dieser „Switch“ wurde offensichtlich verpasst. Ob mit einer Fortsetzung der TE-Prophylaxe die wenig später aufgetretene Thrombose hätte verhindert können, muss offen bleiben.
Die Hospitalisation wegen der LE zeigt etwas die Problematik der Scores. Rein formal war der Entscheid durchaus korrekt. Allerdings ist die Chance, dass dieser Patient, der klinisch keine schwere Rechts-Überlastung zeigt, aktiv behandelt werden muss, eher klein. Seine größten Risiken sind der Tumor und das Alter. Nach gestellter Diagnose und gestarteter Antikoagulation soll deshalb in den Fällen, wo nicht eine Akutkomplikation oder die Entwicklung eines einschränkenden chronischen Cor pulmonale befürchtet werden muss, vor allem auch an die Lebensqualität gedacht werden.
Die Flut der Informationen und Publikationen zum Thema TE bringt viel Evidenz - aber auch immer größere Schwierigkeiten für den Nicht-Spezialisten, à jour zu bleiben. Gute Hilfen in der Unübersichtlichkeit der Informationen sind die regelmäßig aktualisierten Guidelines, z.B. jene der AGLA (8) und der AWMF (19, 44) in der Pocket-Form. Daneben gelten auch bei Fragen der TE die immer gültigen klinischen Tugenden der sorgfältigen Befragung und Untersuchung des Patienten. Schließlich darf insbesondere der Hausarzt auch weiter auf Bekanntes und Bewährtes setzen - die Unterschiede zu neuen Methoden und Medikamenten sind absolut gesehen oft klein und können von Unebenheiten des Alltages wie Malcompliance oder noch nicht bekannten oder realisierten Interaktionen aufgewogen werden.

Autor des Patientenfalls:
Herr Prof. Dr. med. Beat Frauchiger,
Facharzt für Innere Medizin und Angiologie sowie Senior Consultant/Chefarzt i.R. beim Kantonsspital in Frauenfeld in der Schweiz.

Herr Prof. Dr. med. Beat Frauchiger

 

MAT-DE-2000570-1.0-06/2020 MAT-CH-2001041-1.0-06/2020 MAT-AT-2000589-1.0-06/2020
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Sanofi empfiehlt im Zusammenhang mit diesem Patientenfall keine Off-Label-Verwendung bezüglich der Behandlung von oberflächlicher Venenthrombosen, da diese Verwendung ggf. nicht in der jeweiligen Fachinformation indiziert ist

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