Der Patient wurde 6 Wochen mit 2.5 mg Fondaparinux behandelt und die OTP heilte problemlos ab.
Grundsätzlich sind die Daten für die Behandlung der OTP deutlich weniger robust als jene für die TVT und die LE und erreichen höchstens Evidenzgrad 2B (4). Sicher ist eine Behandlung bei größeren Thromben in den oberflächlichen und supragenualen Hauptstämmen richtig, die Gefahr einer Progression oder der Entwicklung einer TVT oder LE ist erheblich. Fondaparinux 2.5 mg 1x tgl. hat in einer Studie die Progression zur TVT als auch die Ausdehnung des Thrombus gegenüber Placebo signifikant reduziert (5). Verschiedene Studien untersuchten prophylaktische, halb- oder therapeutische Dosen von NMH. Wegen unterschiedlicher Endpunkte und Behandlungsdauer sind die Studien schwierig vergleichbar, insgesamt sind aber alle Dosen von NMH gegenüber Placebo wirksam (15, 16, 17, 18). In den CHEST-Empfehlungen 2012 werden NMH oder Fondaparinux in prophylaktischer Dosis empfohlen, die deutschen Empfehlungen und AGLA bevorzugen Fondaparinux oder NMH in halbtherapeutischer Dosis (4, 8, 19). Angesichts des marginalen Effizienz-Unterschiedes bei grundsätzlich ungenügender Studienlage kann keine Therapiemodalität klar empfohlen werden, die Praktikabilität der kleinen Fondaparinux-Dosis sprechen für die hier getroffene Entscheidung.
Schließlich stellt sich noch die Frage, ob diese OTP bezüglich Malignom abgeklärt werden soll. Bis 80 % der oberflächlichen Venenthrombosen entstehen in varikös veränderten Venen (Varikothrombose) (20). Die OTP bei unserem Patienten kann nicht eindeutig einer varikös veränderten Vene zugeordnet werden. Damit wäre eine paraneoplastische Genese immerhin denkbar. In der Regel treten paraneoplastische Thromboembolien in den späten, metastasierten Phasen eines Malignoms auf. Es gibt aber auch Studien, die vor allem im ersten Jahr nach Diagnose der OTP eine leicht erhöhte Inzidenz von neuen Malignomen feststellten (21). Van Doormaal fand hingegen keinen solchen Zusammenhang (22). Bei „gewöhnlicher“ Venenthrombose liegen zum Zeitpunkt der TVT-Diagnose in 3-15 % der Fälle bislang nicht bekannte Malignome vor (23).
Es ist sicher richtig, grundsätzlich an die Möglichkeit eines Krebsleidens bei einer OTP zu denken. Wenn aber die Befragung und der kursorische Untersuch keinen Hinweis auf eine Grunderkrankung ergeben, ist eine weitere Tumorabklärung nicht indiziert. Bei unserem Patienten war zudem immerhin der Unterschenkel-Teil der V. saphena magna eindeutig varikös verändert und tatsächlich können OTPs auch durch lokale Traumatisierungen entstehen.
Ein Hinweis zur Nomenklatur. Wegen der auffälligen und auch von außen gut sichtbaren Entzündungskomponente der oberflächlichen Thrombophlebitis hat sich deren Name als OTP etabliert. Im angelsächsischen Sprachraum wurde oft der Terminus „Oberflächliche Thrombose“ verwendet (13). Eine Cochrane Review verwendet 2018 wieder konsequent den Begriff „Superficial Thrombophlebitis of the leg“ (24). Die Review von Scovell 2017 ist mit „superficial vein thrombosis“ betitelt (10). Angesicht der klinisch meist eindrücklichen Entzündung in Kombination mit einer Thrombosierung – unabhängig davon, ob die Vene varikös verändert ist oder nicht- und der auch international nicht eindeutig definierten Nomenklatur scheint uns die weitere Verwendung des Begriffs „oberflächliche Thrombophlebitis“ zumindest nicht obsolet.

Die große Hüftchirurgie, sei es elektiv oder im traumatologischen Setting, hat eine hohes TE -Risiko und der Wert einer TE-Prophylaxe ist gut belegt. Während in der elektiven Prothetik neben NMH und Fondaparinux heutzutage auch die DOAK eine zentrale Rolle spielen, sind bei den Hüftfrakturen die niedermolekularen Heparine oder Fondaparinux immer noch erste Wahl.

Auch in der großen Viszeralchirurgie und hier speziell bei den onkologischen Eingriffen, ist das TE-Risiko hoch. In Zweifelsfällen und bei besonders hoher Blutungsgefahr können die Risiken für TE mit Scores ermittelt und gegen die Blutungsgefahr abgewogen werden (4, 57). Bei einem älteren Patienten mit Pankreas-Malignom ist eine TE-Prophylaxe praktisch immer indiziert. Wichtig ist auch, dass diese über die Hospitalisation hinaus weitergeführt wird, da das Risiko erhöht bleibt. Guidelines empfehlen 4 Wochen medikamentöse Prophylaxe, basierend auf Studiendaten, die die ersten 4 postoperativen Wochen umfassen. Bei Patienten mit aktivem Malignom bleibt allerdings das Risiko auch später deutlich erhöht. Ein „chirurgischer“ Patient wird somit zu einem „ambulanten onkologischen“ Patienten. Bei diesen wird bei mittlerem oder hohem Risiko (Khorana-Score > 2) eine TE-Prophylaxe mit NMH, Rivaroxaban oder Apixaban empfohlen (58, 59).
Diesen Wechsel von verlängerter postoperativer Prophylaxe bei ambulantem Malignom-Patienten muss man im Auge behalten.

Bei der Diagnose von Venenthrombose und LE sind die D-Dimere und die Duplex-Sonographie heute die wichtigsten Zusatzuntersuchungen. Bei grundsätzlich unzuverlässiger Klinik ist der Arzt auf verlässliche Laborparameter oder technische Hilfsmittel angewiesen. Die D-Dimere sind sehr sensitiv und schließen eine TE mit hoher Sicherheit aus - sie sind im Falle eines niedrigen klinischen Verdachtes besonders hilfreich. Anders die Duplex-Sonographie: In der Wells-Gruppe mit hohem Verdacht (>30 %) kann der Thrombus im positiven Fall mit großer Sicherheit nachgewiesen werden. Diese Zwei-Stufen-Strategie, Festlegung der klinischen Wahrscheinlichkeit im ersten und Anwendung der Labor- bzw. technischen Untersuchung im 2. Schritt, ist in Abbildung 3 und 4 dargestellt (60, 68). Elegant der diagnostische Kniff bei vermuteter Lungenembolie: Da in über 50 % der Fälle von Venenthrombose auch eine LE vorliegt (symptomatisch oder bildgebend nachgewiesen) und vice versa, belegt der Nachweis einer Thrombose auch eine, z. B. durch Dyspnoe klinisch vermutete, Lungenembolie. Wenn das Risiko für Komplikationen durch die LE gering ist, wird für die LE keine weitere Diagnostik durchgeführt. Die Behandlung, eine mindestens 3-monatige Antikoagulation, ist für Thrombose und LE die gleiche. Mit einem minimalen technischen und nicht-invasiven Aufwand wird so eine maximale diagnostische Ausbeute erreicht.

Die kurze Hospitalisation wegen des hohen PESI-Scores ist formal korrekt. (67, 83). Dabei kommt der hohe Score, sowohl in der ursprünglichen als auch in der vereinfachten Kalkulation von über 10 % 30-Tages-Mortalität allein schon durch das Alter von 80 Jahren und die bestehende Tumorerkrankung zustande. Die ergänzend durchgeführten Troponin-Bestimmung und Echokardiographie zeigten keine rechtsventrikuläre Dysfunktion. Damit erübrigten sich bezüglich LE weitere Maßnahmen, die über die bereits initiierte Antikoagulation hinausgehen, und die Behandlung konnte ambulant fortgesetzt werden.

Therapeutisch stehen in dieser letzten geschilderten Krankheitsphase die Frage des geeigneten Medikamentes und vor allem die Dauer der Behandlung im Zentrum. Niedermolekulare Heparine sind den Vitamin-K-Antagonisten in der Behandlung der TE bei Krebspatienten überlegen. Auch die DOAK sind nun für diese Indikation empfohlen. Wegen der etwas höheren Blutungsgefahr gastrointestinal, speziell unter Rivaroxaban, ist bei unserem Patienten der Entscheid für Enoxaparin korrekt. Nach 3-6 Monaten muss die Therapie - falls sie bis dahin problemlos war - re-evaluiert werden. Ein Punkt ist die Compliance, die zweimal tägliche subkutane Applikation kann belastend sein. Wenn keine neuen TE-Ereignisse aufgetreten sind, könnte zu diesem Zeitpunkt eine Reduktion der Dosis, z.B. auf 1 x täglich 1.5 mg/kg KG Enoxaparin pro Tag oder eine Umstellung auf einen Vitamin-K-Antagonisten oder – als ganz neue Möglichkeit - Apixaban angedacht werden. Grundsätzlich ist ab dem 6. Monat nach Beginn der aktiven Krebserkrankung die Datenlage ausgedünnt und die Entscheide für Medikament und Dosis müssen individuell gefällt werden. Patienten mit aktiver Krebserkrankung, speziell auch bei Pankreas-Karzinom, haben ein persistierend hohes TE-Risiko, sind aber auch für Blutungen gefährdet. Die ideale verlängerte antithrombotische Therapie nach einer Venenthrombose oder LE ist ein Balanceakt zwischen Wirkung, Verträglichkeit und Einpassung in die medikamentöse Umgebung der fragilen Patienten.
Die fixe Dauer der Antikoagulation von meist 3 Monaten, auch bei Patienten ohne Krebsleiden, ist eigentlich nur noch bei TE mit klar identifiziertem und reversiblem Risiko gegeben. Als Beispiel kann eine 2-Etagen-Thrombose nach einer Unterschenkelfraktur mit Immobilisation bei einem sonst gesunden Patienten ohne weitere anamnestische Hinweise für erhöhte TE-Gefährdung gelten. In allen anderen Fällen wird nach 3 Monaten eine Abschätzung des Risikos für weitere TE-Ereignisse versus Blutungsgefahr gemacht. In den Guidelines finden sich dazu die entsprechenden Checklisten. Dabei sind nebst gut messbaren Kriterien auch die Patientenpräferenz und die Compliance zu berücksichtigen (4, 8, 19).

Der in der Vignette geschilderte Fall illustriert die heutigen Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie von venösen TE in vielen Facetten. Der kritische Kliniker wird vielleicht einige Dinge speziell hinterfragen. In der Retrospektive dürfte die OTP ganz am Anfang der Ereignisse wohl doch paraneoplastisch gewesen sein. Bei Fehlen von klinischen Hinweisen für Malignom in der Anamnese und in der Untersuchung ist aber der Verzicht auf weitere Abklärungen wegen der nicht nachgewiesenen Effizienz weiterer Untersuchungsschritte nicht falsch -– auch wenn hier in diesem Einzelbeispiel der einfache Ultraschall tatsächlich vielleicht die Diagnose des Pankreas-Karzinoms schon gezeigt hätte.
Die Absetzung der TE-Prophylaxe 4 Wochen nach einer großen onkologischen Bauchoperation ist ebenfalls zu hinterfragen. Zwar ist die Richtlinie für die Dauer der Prophylaxe nach der Operation korrekt eingehalten. Im Moment des Absetzens der postoperativen Prophylaxe wird der Patient aber zum „Onkologie-Patienten“ mit einer aktiven Krebserkrankung und laufender Chemotherapie. Dieser „Switch“ wurde offensichtlich verpasst. Ob mit einer Fortsetzung der TE-Prophylaxe die wenig später aufgetretene Thrombose hätte verhindert können, muss offen bleiben.
Die Hospitalisation wegen der LE zeigt etwas die Problematik der Scores. Rein formal war der Entscheid durchaus korrekt. Allerdings ist die Chance, dass dieser Patient, der klinisch keine schwere Rechts-Überlastung zeigt, aktiv behandelt werden muss, eher klein. Seine größten Risiken sind der Tumor und das Alter. Nach gestellter Diagnose und gestarteter Antikoagulation soll deshalb in den Fällen, wo nicht eine Akutkomplikation oder die Entwicklung eines einschränkenden chronischen Cor pulmonale befürchtet werden muss, vor allem auch an die Lebensqualität gedacht werden.
Die Flut der Informationen und Publikationen zum Thema TE bringt viel Evidenz - aber auch immer größere Schwierigkeiten für den Nicht-Spezialisten, à jour zu bleiben. Gute Hilfen in der Unübersichtlichkeit der Informationen sind die regelmäßig aktualisierten Guidelines, z.B. jene der AGLA (8) und der AWMF (19, 44) in der Pocket-Form. Daneben gelten auch bei Fragen der TE die immer gültigen klinischen Tugenden der sorgfältigen Befragung und Untersuchung des Patienten. Schließlich darf insbesondere der Hausarzt auch weiter auf Bekanntes und Bewährtes setzen - die Unterschiede zu neuen Methoden und Medikamenten sind absolut gesehen oft klein und können von Unebenheiten des Alltages wie Malcompliance oder noch nicht bekannten oder realisierten Interaktionen aufgewogen werden.